Temat: Koronawirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

Do Państwowej Inspekcji Sanitarnej po szczepieniu przeciw COVID-19 wpłynęło dotąd 1950 zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych, w tym 1635 łagodnych, objawiających się zaczerwienieniem oraz krótkotrwałą bolesnością w miejscu wkłucia.

Rozmowa z prof. Jarosławem D. Kasprzakiem, kierownikiem I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Biegańskiego w Łodzi

Jacy byliście przed pandemią koronawirusa?

Byliśmy wiodącym ośrodkiem leczenia chorób układu krążenia z duża poradnią, kardiochirurgią i oddziałem rehabilitacji kardiologicznej.

Co się zmieniło?

Nadal pracuję w zespole znakomitych kardiologów. Tyle że leczymy wyłącznie pacjentów zakażonych koronawirusem, u których występują powikłania ze strony układu krążenia. Zajęliśmy się tym, bo szpital, w którym mieści się nasz oddział, został jesienią ubiegłego roku, gdy dramatycznie przybywało zachorowań, przemianowany na szpital covidowy. No i dlatego, że pacjenci z koronawirusem często potrzebują pomocy kardiologa.

Bardziej ci, którzy przed zakażeniem mieli problemy z sercem, czy ci, u których pojawiły się one przez koronawirusa?

Mamy doświadczenia z całym przekrojem problemu. Część chorych już się wcześniej leczyła na serce, a gdy dołączył do tego koronawirus, problem zrobił się jeszcze większy, bo to dodatkowe obciążenie dla układu krążenia - a poza tym z pozytywnym wynikiem na zwykły, „niecovidowy” oddział pacjenta nie przyjmą. U nas na odwrót - pozytywny test jest przepustką na oddział. Dzięki współpracy z zakaźnikami po wodzą pani prof. Anny Piekarskiej z uniwersyteckich klinik chorób zakaźnych nauczyliśmy się, jak się zabezpieczać przed zakażeniem, na co zwracać uwagę w przebiegu COVID-19 i walczyć o wyleczenie takich pacjentów.

Nabyliśmy pewnych kompetencji zakaźniczych, a przez ostatnie miesiące poczyniliśmy także mnóstwo własnych obserwacji na styku COVID-u i kardiologii. Z naszej wiedzy korzystają także ozdrowieńcy, którzy tuż po zakończeniu leczenia u nas poddawani są specjalistycznym terapiom. Oni mogliby wprawdzie leczyć się na zwykłych oddziałach kardiologicznych, ale tam często wstępu nie mają. Wszystko dlatego, że po przebytej chorobie wynik testu PCR na koronawirusa potrafi się dłużej okazywać dodatni, co bywa interpretowane jako zagrożenie dla kardiologii nieleczącej chorych zakaźnych.

Ale jest też trzecia grupa, czyli pacjenci, u których powikłania kardiologiczne pojawiły się w trakcie hospitalizacji covidowej, w związku z zakażeniem koronawirusem. To potężne wyzwanie, ale i ciekawe doświadczenie zawodowe.

W COVID-19 obawiamy się głównie problemów oddechowych.

W przypadku COVID-19 głównym wskazaniem do hospitalizacji jest desaturacja wskutek ciężkiego przebiegu infekcji oddechowej, zwykle zapalenia płuc. W skrócie – zazwyczaj pacjent trafia do szpitala, gdy ma problemy z oddychaniem powodujące spadek zawartości tlenu we krwi. I tak dzieje się w przypadku jednego na 6-7 chorych. A zajęcie serca w przebiegu COVID jest dużo częstsze, niż można przypuszczać. Spośród chorych hospitalizowanych nawet co czwarty lub piąty ma problemy z sercem.

Na czym one polegają?

Mogą być mylone z zawałem, bo w badaniach wychodzą podwyższone markery zawałowe. U chorych stwierdzany jest we krwi podwyższony poziom troponiny, czyli białka komórek serca uwalnianego do krwiobiegu w wyniku obumierania komórek. To właśnie dzieje się w przypadku zawałów – przed pandemią w takiej sytuacji zazwyczaj wykonywaliśmy koronarografię. W normalnej sytuacji kardiolog, widząc podwyższoną troponinę, mówił – wieźcie pacjenta jak najszybciej do pracowni hemodynamiki – tam znajdziecie zamkniętą tętnicę wieńcową.

Teraz pytamy, czy chory ma bóle w klatce piersiowej i czy są poważne zmiany w ekg., czy widać dynamikę i narastanie nieprawidłowości. Sam zawał występuje u pacjentów covidowych stosunkowo rzadko. Ale to nie znaczy, że wirus nie uszkadza serca – często jest ono „nadgryzione” w trakcie choroby. Bo silny odczyn zapalny uszkadza jego komórki, a dodatkowo są one także zagrożone w czasie niedotlenienia wywołanego zapaleniem płuc.

Czyli zawał nie jest typowym powikłaniem?

Klasyczny zawał nie. Ale zakrzepica już tak. Wiemy już, że koronawirus uszkadza drogi oddechowe, ale także śródbłonek wyścielający układ krążenia. Pandemia ujawniła jego bardzo nieprzyjemną cechę - prowokowanie powikłań zakrzepowych w organizmie. U co czwartego pacjenta z naszego oddziału obserwujemy tworzenie skrzepów i zatykanie naczyń zaopatrujących płuca. I to mimo stosowania leków zmniejszających krzepliwość! To trochę tak, jakby naruszony przez wirusa śródbłonek przestał być takim teflonem, po którym krew się ślizga i stał się szorstki. Nigdy nie mieliśmy jednocześnie tylu pacjentów z potwierdzoną zatorowością płucną. To jest unikalna cecha COVID-u. Bardzo dla pacjenta niebezpieczna.

Dlatego podajecie leki przeciwzakrzepowe?

Tak, i one niejednemu choremu uratowały życie. Jednak koronawirus to prawdziwy kameleon. Daje bardzo różnorodne, nieoczywiste objawy i trudne do przewidzenia efekty zakażenia. Zdarzało się, że u pacjentów covidowych dochodziło także do trudnych do opanowania krwawień, nawet udarów krwotocznych. Mamy świadomość tego zagrożenia, ale równocześnie panuje zgodna opinia, że ci pacjenci wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Na początku koronawirus napawał nas panicznym strachem i porównywaliśmy go do eboli.

Teraz już wiemy, że jest znacznie mniej śmiercionośny niż ebola. Jednak jego skutki społeczne są dużo groźniejsze. Bardzo zjadliwy wirus może szerzyć się mniej sprawnie, bo sam przecina drogi transmisji. Pacjent jest zbyt chory, żeby chodzić i zakażać innych. A proszę zobaczyć, co mamy z koronawirusem. W przeciwieństwie do grypy, w której okres wylęgania choroby to 2-3 dni, okres od zakażenia do objawów w COVID-19 to 5-7 dni. I przez cały ten czas człowiek może zakażać. A 30 proc. chorych przebywa infekcję całkowicie bezobjawowo! Ten długi okres wylęgania oraz nieoczywiste często objawy sprawiają, że chorzy trafiają do lekarza z mocno zaawansowaną chorobą, gdy możemy starać się jedynie zmniejszać późne skutki infekcji, ale już nie hamować jej narastania, co byłoby zapewne skuteczniejsze.

Mamy leki, które mogłyby być skuteczne, gdyby podać je na samym początku infekcji, w czasie namnażania wirusa. W Polsce dostępny jest remdesivir - to jedyny na razie lek przeciwwirusowy, który ma udowodnione naukowo działanie u pacjenta hospitalizowanego, u którego pogarsza się saturacja.

To dlatego eksperci tak przestrzegają przed korzystaniem na własną rękę z koncentratorów tlenu i odwlekaniem wezwania lekarza?

Przy zauważalnej duszności czekanie w domu jest bardzo nierozsądne. Gdy przegapimy ten moment, w którym możemy skutecznie działać, pozostaje tylko gaszenie pożaru. A w końcu, jeśli stan się pogorszy – coraz intensywniejsza tlenoterapia, która w przypadku koronawirusa jest – powiedzmy szczerze - działaniem paliatywnym.

Standardem leczenia szpitalnego jest stosowanie przeciwzapalnych sterydów, żeby zmniejszyć uszkodzenie płuc, ważne jest też podawanie leków przeciwzakrzepowych. Tyle że nadal nie wiadomo, jaka dawka jest optymalna, czekamy na wyniki toczących się badań.

Kolejną ciekawą z naukowego punktu widzenia cechą postępu w terapii COVID-u jest „repurposing” leków, czyli testowanie medykamentów używanych wcześniej w innych zastosowaniach. Remdesivir to niezbyt udany lek na ebolę. A tocilizumab, który stosujemy w bardziej zaawansowanej fazie choroby, aby zmniejszyć objawy zapalenia płuc, to lek, który dotąd wykorzystywany był w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Trzeba jednak przyznać, że żadna ze stosowanych aktualnie terapii nie jest przesadnie skuteczna. Być może dlatego, że z racji specyfiki choroby stosujemy je za późno.

Co by pan odpowiedział koronasceptykom, którzy mówią o „pseudopandemii” i „zwykłej grypie”?

Prawda jest taka, że 80 na 100 z nas przechorowuje COVID stosunkowo łagodnie lub wręcz skąpoobjawowo. Około 15 procent zarażonych będzie potrzebowało leczenia w szpitalu. A do 2 proc. ofiar SARS-CoV-2 umiera. Ale porównywanie COVID-19 do zwykłej grypy to duży błąd i niedocenianie przeciwnika.

Koronawirus charakteryzuje się dużo większą zakaźnością niż wirus grypy, jest dużo bardziej nieprzewidywalny i powoduje nawet pięciokrotnie wyższą śmiertelność. A rekonwalescencja jest zdecydowanie dłuższa niż w przypadku grypy. Tak ostrej i podstępnej, a przy tym tak rozpowszechnionej choroby zakaźnej jeszcze nie mieliśmy.

O ozdrowieńcach, którzy wcale nie są zdrowi, rozmawiałam z dr. Michałem Chudzikiem, który od wielu miesięcy bada osoby po przebytej infekcji. A pan jest kierownikiem naukowym tych badań.

Z inicjatywy pana dr. Chudzika zbudowaliśmy protokół naukowy, żeby sprawdzić, co się dzieje z ozdrowieńcami, także tymi, którzy przechorowali infekcję w domach i mogliby wpaść w „czarną dziurę”, zostać bez pomocy. A oni pomocy potrzebują, i to wielospecjalistycznej – od pulmonologa, kardiologa, internisty czy neurologa, aż po psychiatrę.

Zaobserwowaliśmy, że mniejsze nasilenie samej infekcji wcale nie oznacza szybkiego powrotu dobrego samopoczucia ozdrowieńca. Nawet u tych, u których choroba wyglądała jak nie najcięższa infekcja grypowa, dochodzi do ciągnących się powikłań: problemów z kondycją, duszności i pogorszenia kondycji, bólów w klatce piersiowej, problemów z pamięcią, obniżenia nastroju.

Wypuszczamy z oddziału pacjenta, który spełnia kryterium ozdrowieńca i już wiemy, że co najmniej kilkanaście procent tych osób będzie potrzebowało medycznej pomocy, często trafi ponownie do szpitala. Dlatego mówimy o długim cieniu COVID-u, czyli problemach zdrowotnych i powikłaniach, które ciągną się długimi miesiącami. Dopiero budujemy wiedzę, czego pacjentom najbardziej potrzeba. Bo wiemy już na pewno, że negatywny wynik testu na koronawirusa nie kończy sprawy.